שאלון להערכת מידת מסוכנות
מיועד להערכת מידת הסיכון לחייה ושלומה הפיזי של אשה (שאינה חייה לבד) בביתה

התשובות	הנחיות	שאלות לאשה	מס'
	0-אין, 1- יש	האם יש כלי נשק חם במתחם הבית	1.
	0-לא, 3- יש	האם יש שניים או יותר כלי נשק חמים	2.
	0-כן, 3- לא	האם כלי הנשק נמצא/ים בתוך כספת	3.
	0-כן, 11- לא	האם לבת הזוג יש נגישות זהה למפתח של הכספת ולכספת עצמה? (או למקום אחר בו מאוחסן הנשק?)	4.
	0-כן, 5- לא	האם התחמושת מאוחסנת בנפרד מכלי הנשק בתוך קופסא אטומה המצויה בתוך מגירה נעולה?	5.
	0-כן, 1- לא	האם התחמושת מאוחסנת מחוץ למתחם הבית.	6.
	0-לא, 1 –כן	האם בן זוגך רואה באישה רכוש של הגבר ובאופן בסיסי בך רכוש פרטי שלו?	7.
	0- לא, 1 – כן	האם בן זוגך אוסר עלייך לצאת החוצה בערב לבד?	8.
	0 – לא, 3 - כן	האם בן זוגך אוסר עלייך לצאת החוצה בערב גם עם חברות?	9.
	0 – לא, 1 – רק בעת מריבות קשות, 3-כן	האם בן זוגך מבטא עוינות כללית כלפי נשים או שנאת נשים? ומשמיע ביטויים כגון "כול הנשים זונות", "ימח שמן" וכדומה	10.
	0 – מעריך באופן שווה, 1- מעריך נשים פחות	האם בן זוגך מעריך נשים באופן כללי פחות משהו מעריך גברים? (למשל מאמין שנשים לא שוות לגברים)	11.
	0 – לא, 1 – פעם עד פעמיים 3 – כן, יותר מפעמיים במסגרת היכרותנו.	האם בן זוגך הופך להיות עוין מאד כשאת נותנת מחמאה למראה של גבר זר? (מפסיק לדבר איתך במשך ימים, תוקפני, מעליב?)	12.
	0 – לא, 3 – בד"כ או תמיד	האם בן זוגך קנאי וחשדן מאד בך גם כשאין בפועל שום סיבה ?	13.
	0 – לא, 3 – לפעמים, 5 – בד"כ או תמיד.	האם בן זוגך מרגל או עוקב אחריך בעצמו או באמצעות אחרים?	14.
	0-לא, 3- כן	האם לקרוב משפחה/חבר (גבר) יש מפתח לבית שלך או נגישות גבוהה למפתח לבית?	15.
	0- לא, 1-פעם אחת,3-פעמיים, 5-שלוש ומעלה	האם לבן זוגך יש היסטוריה של אלימות קשה במשפחה כקורבן לפני שנהיה בן-זוגך?	16.
	0- לא, 3-פעם אחת,7-פעמיים,11-שלוש ומעלה	האם לבן זוגך יש היסטוריה של אלימות במשפחה כתוקף לפני שנהיה בן-זוגך?	17.
	0 – לא, 1-פעם אחת, 7- פעמיים, 11-שלוש ומעלה	האם בן זוגך תקף באלימות אנשים אחרים (לא משפחה) בחייו הבוגרים (החל מגיל 18)	18.
	0 – לא, 1- פעם אחת, 3 – פעמיים, 5 – שלוש ומעלה (אם בשאלה 17 קיבל 0, ובשאלה זו 3 ומעלה – להוריד 2 נקודות.	האם לגבר היתה היסטוריה של תיקים במשטרה על אלימות בהיותו קטין.	19.
	0 – אף פעם, 3- פעם בכמה חודשים, 7 – פעם בחודש, 11 – לפחות פעם בשבוע.	האם בן זוגך נוהג להשתכר	20.
	0 – לא, 3 – מדי מס' חודשים, 11- לפחות פעם בשבוע	האם בן זוגך נוהג לעשן סמים.	21.
	0 – לא, 3 – היה וכרגע לא, 11 - כן	האם בן זוגך מכור לסמים.	22.
	0 – לא, 1-פעם או פעמיים, 7 – שלוש ומעלה, 11 – תמיד בשעת מריבה	האם בן זוגך משתמש בשעת ויכוחים באלימות פיזית לא ישירה? נוגע בך באצבע מנופף בידיו באיום?	23.
	0 – אף פעם, 1 – פעם אחת, 5 – פעמים, 11 – שלוש פעמים ומעלה.	האם בן זוגך אוחז בך בחוזקה בעת מריבה ואינו מאפשר לך להיחלץ מידיו ומכאיב לך באחיזתו החזקה, או גורר אותך כשאת מתנגדת?	24.
	0 – אף פעם, 1 – פעם אחת, 5 – פעמיים עד שלוש, 11 – למעלה מ שלוש פעמים	האם בן הזוג סטר לך בעת מריבה?	25.
	0 – לא, 1-פעם או פעמיים, 5 – שלוש ומעלה, 11 – תמיד בשעת מריבה	האם בן זוגך צבט או נשך אותך (בלי לסכן את חייך)	26.
	0 – אף פעם, 33 – פעם אחת, 99 – יותר מפעם אחת	האם בן זוגך בעט בך בחוזקה או הכניס לך אגרופים	27.
	0 – אף פעם, 99 – פעם אחת או יותר	האם בן זוגך גרם לך חבלות גופניות, פגיעה בבריאות או בתפקוד הפיזי שלך	28.
	0 – אף פעם, 33 – פעם אחת, 99 – יותר מפעם אחת.	האם בן זוגך אנס אותך לחלוטין! כנגד רצונך ובניגוד להסכמתך?	29.
	0 – לא, 1- פעם אחת, 3 – פעמיים, 7 – שלוש פעמים או יותר.	האם בן זוגך שבר חפצים/רהיטים בעת מריבה איתך?	30.
	0 – אף פעם, 5 – פעם אחת, 9 – פעמיים, 11 – שלוש ומעלה.	האם בן זוגך זרק לכיוון שלך חפצים בעת מריבה?	31.
	0 – אף פעם, 5 – פעם אחת, 11 – פעמיים ומעלה	האם בן זוגך הניף לעברך מקל או מוט בעת מריבה?	32.
	0 – אף פעם, 11 – פעם אחת, 99 – פעמיים ומעלה.	האם בן זוגך איים עלייך בסכין או בקבוק שבור בעת מריבה.	33.
	0 – אף פעם, 1 – פעם או פעמיים, 5 – משלוש ומעלה.	האם בן זוגך איים בהתאבדות במקרה שתעזבי אותו?	34.
	0 – אף פעם, 11 – פעם אחת, 23 – פעמיים, 99 – שלוש ומעלה	האם בן זוגך איים להרוג אותך?	35.
	0 – אף פעם, 11 – פעם אחת, 23 – פעמיים, 99 – שלוש ומעלה	האם בן זוגך איים להרוג את הילדים או קרוב משפחה אחר?	36.
	0 – אף פעם, 1 – לעיתים רחוקות , 3 – לעיתים קרובות	האם את נוהגת להשתכר	37.
	0 – לא, 1 – הייתי וכרגע לא, 3 - כן	האם את מכורה לסמים.	38.
	0 – לא או לעיתים מאד רחוקות, 1 – לעיתים קרובות	האם בעת מריבות את מרימה את הקול עד כדי צעקות וצרחות?	39.
	0 – אף פעם, 1 – לעיתים רחוקות, 3 – לעיתים קרובות	האם בעת מריבות את שברת ו/או זרקת חפצים ו/או איימת באלימות פיזית על בן זוגך או קרובי משפחה אחרים?	40.
	0 – אף פעם, 1 – פעם אחת או פעמיים, 3 – שלוש ומעלה	האם בעת מריבות את השפלת את בן הזוג, פגעת בגבריותו או איימת לחשוף את סודותיו או חולשותיו?	41.
	0 – אף פעם, 1 – פעם או פעמיים, 3 – שלוש ומעלה פעמים	האם בעת מריבות היית אלימה בפועל (הרבצת, צבטת, נשכת) כלפי בעלך או כלפי קרובייך האחרים שבביתך? (לא כהגנה עצמית!!)	42.
	סה"כ

סרגל תוצאות

q 0 – אין סימנים למצב של סכנה.

q 6-1 – אין די סימנים המעידים שיש מצב של סכנה.

q 10- 7 – ברוב המקרים, אין סכנה מידית, אך יש סימנים המעידים על אפשרות של סכנה שייוצרו בעתיד תנאים לאלימות פיזית. יש להיות ערני ולבדוק לפחות פעם בשנה האם עלתה מידת הסיכון.

q 21-11 – סיכון בינוני עד גבוה (גבוה - אם יש שאלה שהניקוד עליה הוא 11). יש ליידע לפחות קרוב/חבר אוהד אחד, ולבצע פעולות להפחתת הסיכון (פניה לייעוץ, תיווך של גורם מוסכם, שינוי סדרי ההתנהלות בבית, למידה בקורס להגנה עצמית ועוד).

q 32-22 –סיכון גדול מאד, יש ליידע מספר גדול ככל שאפשר של קרובים וידידים אוהדים ולשקול פניה לרשויות. יש לבצע במיידי פעולות להפחתת הסיכון.

q 33 ומעלה – קיימת סכנה ברורה ומידית.

בברכה

עופר כהן, מ.א. דאן 8.
052-8809109
הצוק הכחול - במחשבה יישומית קדימה.